Projet de santé du PSLA Pluri professionnel de Deauville Côte-Fleurie (actualisation 2014)

 

Introduction:

 

Le projet est né de l’initiative et de la volonté des professionnels et vise à répondre aux besoins de soins de son territoire

Il s’inscrit dans une démarche de travail pluri professionnel visant à améliorer la qualité des soins au profit des patients.

Il répond aux souhaits d’exercice pluri professionnel des nouvelles générations des professionnels de santé, ce qui permet d’assurer sa pérennité.

 

Le projet du pôle de santé libérale ambulatoire de Deauville Côte Fleurie (PSLA Deauville Côte Fleurie) s’est mis en place en deux temps :

 

-        En 2008 l’association du pôle de santé libéral ambulatoire de Deauville est créé par des professionnels de santé et du médico-social, du territoire de la Communauté de Communes Cœur Côte-Fleurie, qui souhaitent faire évoluer leurs pratiques autour d’un projet commun.

 

-        Du travail de cette association va émerger le besoin du regroupement d’une partie des professionnels centrés autour d’une maison de santé pluridisciplinaire. Ainsi est né le projet de la Maison Médicale de Deauville – Côte Fleurie, achevée et qui commencera son activité au deuxième trimestre 2014. Cette structure regroupera à terme une quarantaine de professionnels, du 1er recours, du 2ème recours et du domaine médico-social.

 

 

Le projet de soin de la  Maison de Santé est partie intégrante de celui  du pôle de santé libérale ambulatoire de Deauville Côte Fleurie.

 

Le projet de soins primaires s’articule autour de quatre chapitres :

1)    L’accès aux soins du territoire autour d’un projet de santé.

2)    Un travail en équipe pluri professionnelle.

3)    Un système d’information.

4)    Une implication des patients dans leur prise en charge sanitaire et médico-sociale.

 

1)    L’accès aux soins du territoire et un projet de santé pluri disciplinaire :

 

Notre territoire de santé s’étend sur l’emprise de la Communauté de Communes Cœur Côte-Fleurie. Mais plus largement nous savons qu’une partie significative des utilisateurs viennent de régions plus éloignées : cantons de Pont l’Evêque, d’Honfleur, de Cabourg et parties limitrophes du département de l’Eure.

 

 

Accès aux soins :

 

Dès 2014 le PSLA Deauville Côte-Fleurie, se dote d’une maison médicale pluri professionnelle implantée au centre de son territoire, facile d’accès  (axes de circulation dégagés, stationnements suffisants sur le site, proximité des transports en commun : gare et bus) qui favorisera l’accès aux soins pour la population du territoire.

 

L’organisation architecturale du bâtiment a été aussi conçue pour faciliter l’accès aux soins :

-  Pôle primaire en rez-de-chaussée, avec regroupement et mutualisation de moyens (accueil, locaux) entre les médecins généralistes et les infirmiers.

-        Plateau technique, avec le laboratoire d’analyse médicale et la radiologie, à proximité immédiate et au même niveau.

-      Au 1er étage : professionnels du 1er recours : kinésithérapeutes, nutritionniste, psychologues ; et du 2ème recours.

-        Bâtiment aux normes d’accessibilité pour les personnes handicapées.

 

La prise en charge des patients peut se faire aussi bien à la maison médicale qu’au domicile du patient si l’état de santé le nécessite.

 

Continuité de soins :

 

La continuité des soins primaires sera assurée, de 8h à 20 h du lundi au vendredi et de 8h à 12 h le samedi avec un secrétariat ouvert sans discontinuité pendant ces horaires et un pool de praticiens spécialistes en médecine générale et infirmiers assurant une continuité de la prise en charge pluri professionnelle des patients, en soins programmés ou non.

 

Concernant la prise en charge des soins non programmés, il existe au niveau de la zone du pôle primaire une salle spécifique permettant l’accueil de ces patients lorsque les bureaux sont occupés, utilisable de façon pluri professionnelle par les médecins et les infirmiers ou d’autres professionnels de santé.

 

Le pôle de santé libéral ambulatoire de Deauville Côte-Fleurie, s’inscrit naturellement dans l’organisation de la permanence de soins définie par le CODAMUS du Calvados, notamment en lien avec le centre 15, le médecin généraliste effecteur de la zone, ainsi que les urgences du pôle de santé de la Côte-Fleurie.

 

Il existe néanmoins une spécificité sur notre territoire lié au surcroît de population due à l’activité touristique et balnéaire. Ainsi, la population de la Communauté de Communes cœur Côte Fleurie se trouve multipliée par dix pendant la période estivale. Il en découle une demande de soins non programmés, et parfois programmés, les samedis après-midi et les dimanches et certains jours fériés.

 

De même il existe des augmentations ponctuelles de la fréquentation lors de certains événements : commémorations, G8, jeux mondiaux équestres anniversaire du débarquement..  pouvant aussi entraîner un accroissement local de la demande de soins.

 

Nous serons attentifs à cette demande, en particulier compte tenu de la visibilité de la maison médicale sur le territoire, et envisageons à certaines périodes et en fonction des besoins, une continuité des soins élargie aux samedis après-midi et aux dimanches ainsi qu’à certains jours fériés.

 

 

2)    Un travail en équipe pluri professionnelle.

 

Au sein du PSLA le travail en équipe de professionnels sera développé en interne mais aussi vers les autres acteurs du territoire :

Le territoire du pays d’auge est doté d’infrastructures sanitaires et médico-sociales satisfaisantes.

Un effort particulier sera consacré au travail collaboratif :

-        avec les professionnels de soins du deuxième recours,

-        avec l’ HAD (hospitalisation à domicile),

-        avec les structures de soins à domicile (SIAD)

-        avec les structures d’aides à domicile.

 

Pour assurer et développer ce travail pluri professionnel collaboratif le Pôle de Santé Libéral Ambulatoire de Deauville Côte Fleurie :

  • Réactualise l’analyse des besoins de santé et des attentes de la population desservie. (Dossier annexe A )
  • A partir de cette analyse des actions prioritaires sont arrêtées. Elles prennent en compte les besoins de prévention et de la promotion de la santé.
  • Un suivi formalisé de ces actions sera organisé.
  • Les résultats pourront être communiqués à tous les acteurs du territoire.

 

Un volet de synthèse médical sera établi.  En accord avec le patient, il sera accessible aussi bien à l’équipe de soins pluri disciplinaires du Pôle de Santé Libéral Ambulatoire de Deauville Côte Fleurie, qu’aux établissements de soins où pourraient être transféré les patients, ce document de synthèse pourra leur être transmis directement.

 

 

Gestion du projet de santé de l’équipe :

 

Elle se fera dans le cadre de la continuité de soins et de la coordination des soins.

 

Elle respectera les principes suivants :

-        Il y aura désignation de responsables coordinations de l’équipe et du suivi de la mise en œuvre des projets.

-  Les modalités de prise de décision au sein de l’équipe respecteront l’équilibre pluri professionnel.

-  Des moyens sont prévus pour assurer des fonctions de coordination et de suivi des projets de l’équipe (temps de secrétariat dédié, coordinateur, salle de réunion…).

-        Des réunions de concertation médicale pluridisciplinaire autour des dossiers patients complexes.

-        Des réunions de concertation pluri professionnelle sont mises en place, elles sontorganisées régulièrement avec un ordre du jour communiqué à l’avance et une note de synthèse diffusée.

-        Elles pourront donner lieu à des études de cas cliniques et à des réflexions d’amélioration de la pratique pluri professionnelle (recherche universitaire)

-        Le suivi des décisions sera organisé.

 

Le pôle santé libéral Deauville Côte-Fleurie s’inscrit dans la réflexion des protocoles pluri professionnels.

 

Le Pôle de Santé Libéral Ambulatoire mettra en place une coordination avec les autres acteurs du territoire :

-        Un répertoire des ressources médico-sociales du territoire sera édité et  accessible.

-        Des procédures communes avec les autres acteurs du territoire seront élaborées et adaptées.

-        Une analyse de la mise en œuvre de ces procédures sera mise en place à l’aide d’indicateurs de pratique clinique.

-        Ces procédures seront mises à jour régulièrement.

-        Les difficultés rencontrées seront partagées avec les acteurs du territoire.

 

 

Une politique dynamique d’équipe :

 

Les besoins, les attentes des satisfactions de l’équipe, seront régulièrement analysés.

 

Les compétences nécessaires pour satisfaire aux besoins de la population desservie seront analysées régulièrement et celles manquantes identifiées.

 

Ces analyses déboucheront sur un plan d’action (recrutement, recherche, formation…).

Des formations pluri disciplinaires seront proposées à l’équipe.

 

 

Le projet de santé s’inscrit clairement dans une volonté de recherche et de formation primaire et secondaire :

 

Une politique de prise en charge des étudiants pluri professionnels est particulièrement développée.

 

Aussi bien par l’accueil de stagiaires que par la participation aux activités universitaires au CHU de Caen ainsi que celles des établissements de formation des infirmiers (IFSI).

 

Actuellement le Pôle de Santé Libérale Ambulatoire Deauville Côte-Fleurie :

 

-    Fait partie des lieux de stage de la faculté de médecine de Caen, quatre des médecins de la maison médicale sont maîtres de stage universitaire (MSU).

-     Il accueille à l’année un interne en stage SASPAS (deuxième stage de troisième cycle en supervision indirecte de 6 mois) et un externe dans le cadre des stages obligatoires du deuxième cycle (stages de deux mois).

-   Il est aussi terrain de stage infirmiers dans le parcours de formation et stage de qualification professionnel

 

3)    Un système d’information.

 

Dans le cadre du PSLA Deauville Côte-Fleurie un effort particulier sera consenti pour parvenir la mise en place d’outils d’information performants.

 

Les professionnels de la Maison Médicale Deauville – Côte Fleurie ont décidé de mutualiser leurs moyens de communication et de profiter des infrastructures de très hauts débits disponibles sur notre secteur. L’ensemble du bâtiment est câblé en fibre optique.

Ceci permettra un échange rapide de données, la transmission d’imagerie et de mettre en place éventuellement des procédures de télémédecine et/ou de téléformation.

 

Concernant les professionnels du 1er recours :

 

-        Un cahier des charges a été établi sur les principes suivants :

  • Mise en commun des fichiers des différents médecins, avec récupération des données existantes
  • Utilisation d’une solution hébergée garantissant la sécurité et la pérennité des données
  • Outil de travail pluri-professionnel répondant au cahier des charges de l’ASIP Santé concernant les MSP
  • Échange d’informations à travers une messagerie sécurisée (APYCRIPT)

 

-        Après consultation :

  • Pour les médecins c’est le logiciel WEDA qui a été retenu, il a obtenu le 20 décembre 2013 le label e-santé Maison et Centre de Santé de l’ASIP, et correspond au cahier des charges établi.

 

  • Les infirmiers utilisent un logiciel qui leur permet une mise en commun et un partage des informations lors de leurs tournées à domicile (utilisation de tablettes informatiques)

 

  • Les systèmes seront interconnectés permettant la mise en commun d’informations au travers d’une passerelle commune.

 

  • Ils seront ouverts vers les autres professionnels de santé dans le strict respect de la réglementation actuelle.

 

L’ensemble sera déployé à l’ouverture de la maison médicale en avril prochain.

 

Ceci permettra, avec l’accord du patient,  à tous les professionnels impliqués dans sa prise en charge d’avoir accès aux informations utiles de son dossier.

 

Une réflexion menée nous a permis de définir et organiser les modalités d’échange et de partage des données :

-   La structure est en capacité de produire des guides patients sur les critères structurés.

-  L’équipe utilise des formats standardisés opérables pour les documents de coordination (pour les synthèses médicales, plan personnalisées de soins).

-     Des procédures d’échanges avec les établissements de soins seront étudiées

 

 

4)    Un projet de santé autour et pour les patients.

 

Tout d’abord une éthique

 

 

Il est rappelé que cette nécessité a été reconnue par la loi du 4 mars 2002 qui demande aux établissements de santé de mener « en leur sein » une réflexion sur les questions éthiques posées.

> ceci porte notamment sur le respect du libre choix de l’usager de l’équipe soignante.

> le pôle se dote d’un système d’information qu’il permet les échanges entre les professionnel dans l’intérêt de sa prise en charge et qui nécessite son consentement.

> une plaquette permettra de présenter le fonctionnent du pôle notamment les relations entre les usagers leurs représentants et les professionnelles du pôle.

 

Information des patients :

 

Nous souhaitons mettre en place une politique d’information multiforme :

-  Une information sur les thèmes prioritaires du projet de santé sera diffusée à partir de différents supports : affiches, dépliants, écrans vidéo dans les salles d’attente.

-   Il existera une procédure de recueil des incidents et des requêtes des patients disponibles pour tous.

-   Une information sur l’organisation du pôle de santé sera remise au patient.

-    Toutes ces informations sont disponibles sur un site internet.

 

 

Mise en place de l’éducation thérapeutique :

 

Une éducation sanitaire sera mise en place notamment dans le cadre des plans locaux de santé.

 

Des plans personnalisés de santé seront élaborés:

- Définition de règles pour repérer les patients en situation complexe.

-    Élaboration d’un plan personnalisé de santé à leur intention

-   En collaboration avec les professionnels impliqués dans le plan personnalisé de soins.

-     En collaboration avec le patient et les aidants.

 

Le plan personnalisé de santé du patient doit être organisé en utilisant des critères explicites notamment sur les dates d’évaluation, sur les protocoles d’alerte, sur le processus d’information.

Il est accessible à tous les intervenants et aux patients.

 

Soutien aux aidants :

 

-    Une évaluation des besoins des aidants doit être organisée.

-  Une information relative à la prévention et à la gestion de la souffrance des aidants seradisponible (par exemple affiches, dépliants).

-   L’accès à différentes modalités de soutien est organisé, pour répondre aux besoins des aidants.

-   Un professionnel référent pour les prises en charge doit être identifié à l’échelle du territoire de santé.

-     Une évaluation de l’impact de la démarche de soutien est faite pour chaque aidant, partagée par l’équipe et tracée.

 

 

Conclusion :

 

Le projet de santé du Pôle de Santé Libéral Ambulatoire de Deauville Côte Fleurie est né de la volonté des professionnels de faire évoluer leurs pratiques, dans une démarche pluri professionnelle et collaborative, visant à améliorer la prise en charge médico-sociale de la population de son territoire.

Ce projet de santé s’inscrit dans la durée, ce qui nécessite la mise en place de procédures d’évaluation (nous avons une démarche d’auto-évaluation) afin de permettre une évolution des objectifs fixés par rapport aux besoins évolutifs de la population et ainsi d’optimiser les prises en charges proposées.

Si la Maison Médicale Deauville – Côte Fleurie constitue une pièce maitresse de notre dispositif, nous gardons intact notre ambition d’inscrire notre projet de PSLA pluri disciplinaire sur l’ensemble du territoire de santé:

- en ouvrant notre action à l'ensemble des professionnels qui souhaitent adhérer à ce projet, qu’ils soient issu du domaine médical, médico-social ou social.

-   en organisant, avec tous les acteurs privés et publics, la prise en charge de notre population, en particulier dans le cadre du maintien à domicile.

 

Ce projet se veut en totale cohérence avec les orientations nationales de la politique de santé.